Карцинома пищевода является относительно часто встречающимся заболеванием с неблагополучным прогнозом. В Республике Казахстан проблема заболеваемости раком пищевода является одной из наиболее актуальных. Ежегодно выявляется свыше 1500 новых пациентов с данной патологией, при этом, смертность от данного заболевания занимает третье место среди всех злокачественных новообразований.
Радикальная хирургическая резекция опухоли, на момент обращения пациентов в стационар, возможна менее чем в половине случаев. Основной причиной отказа пациенту в операции является местная распространенность опухолевого процесса, либо обширное лимфогенное и гематогенное метастазирование. Даже после радикальной операции, около 20% больных страдают от дисфагии, вызванной либо рецидивом опухоли, либо стриктурой анастомоза.
По этой причине, в лечении пациентов с опухолевой обструкцией пищевода на первый план выходят паллиативные методы. Они включают в себя паллиативные резекции и шунты, периодическое бужирование и баллонную дилатацию, лазерную аблацию опухоли, установку пищеводного стента или эндопротеза, чрескожную гастростомию, а также, лучевую и химиотерапию, или комбинацию вышеперечисленных методов. Основой для решения вопроса о тактике паллиативного лечения является возможность улучшения качества жизни и социальной адаптации пациентов, с учетом распространенности заболевания, функционального статуса, а также, прогноза его дальнейшего течения.
Опухолевые обструкции пищевода с помощью паллиативного эндопротезирования лечат вот уже более 100 лет. Описаны первые протезы, сделанные из слоновой кости и самшита. Наступление эры гибкой эндоскопии и использование флюороскопического контроля позволило существенно увеличить безопасность установки жестких пищеводных стентов, хотя ее ни в коей мере нельзя было назвать нерискованной процедурой. Стандартом являлась подготовительная дилатация пищевода за 4-5 дней до введения жесткого эндопротеза. При этом количество непосредственных осложнений превышало 20%, а летальность составила 8,6%. Непосредственными осложнениями являлись кровотечение, перфорации, нарушение дыхания вследствие сдавления трахеи, смещение эндопротеза. Отдаленные осложнения включали миграцию протеза, эрозию пищевода с последующим кровотечением или образованием эзофаготрахеальной фистулы. Описаны обрастание протеза опухолью, хроническая аспирация и окклюзия просвета трубки комками пищи. Вследствие этого, жесткие пластиковые стенты практически перестали применяться в клинике, а, взамен их, появились существенно более безопасные и эффективные проволочные саморасширяющиеся стенты.
Разработка и внедрение саморасширяющихся пищеводных стентов преследовали цель уменьшения числа осложнений, связанных как с процедурой, так и с самими стентами. В отличие от жестких эндопротезов установка саморасширяющегося стента технически проще и сопряжена с меньшим риском кровотечения или перфорации, к тому же не требуется избыточной предилатации пищевода. Упругая и в то же время гибкая конструкция саморасширяющихся стентов позволяет использовать их даже при наличии существенной извитости сужения. Несмотря на значительно более высокую стоимость проволочных саморасширяющихся стентов, исследования подтверждают их большую безопасность и эффективность, по сравнению с пластиковыми эндопротезами за счет снижения частоты и тяжести осложнений. При этом уменьшается время пребывания пациента в стационаре и достигаются лучшее качество и большая продолжительность жизни больных.
Для определения локализации и протяженности стриктуры вначале выполняется эзофагография. Пациент размещается на флюороскопическом столе на левом боку. Используется седация, область глотки обрабатывается лидокаиновым спреем. Для прохождения стриктуры применяют подходящие ангиографические проводники и катетеры. Проводник и катетер заводят в 12-перстную кишку, чтобы обеспечить максимально стабильное их положение, после чего обычный проводник меняют на более жесткий. Для предилатации стриктуры перед установкой стента используют 15-миллиметровый баллон, заполняемый контрастом, разбавленным наполовину водой. После предилатации по проводнику под флюороскопическим контролем в пищевод проводится стент на доставляющей системе. Необходимо, чтобы он по длине покрывал дополнительно по 2-3 см пищевода от каждого края опухоли. Рекомендуется примерно 60% длины стента располагать над серединой стриктуры, чтобы уменьшить риск возможной его миграции. Протяженные стриктуры могут потребовать несколько стентов, перекрывающих друг друга.
Сразу после стентирования, с целью выявления возможных осложнений процедуры (например, перфорации пищевода) и для подтверждения проходимости стента в пищевод вводится контрастный препарат. После прекращения действия седативных препаратов больному можно позволить выпить небольшое количество воды. На следующий день снова выполняется эзофагография для уточнения необходимости дополнительных вмешательств. Например, недостаточно раскрывшийся стент может потребовать дополнительной баллонной дилатации. При миграции устройства возможна установка дополнительного стента. При этом следующий пищеводный стент устанавливается коаксиально с наложением на предыдущий эндопротез, что предотвращает дальнейшую миграцию. Если по данным эзофагографии подтверждается правильное положение и проходимость стента, пациент может быть переведен на пероральное питание. Рекомендуется употребление размельченной пищи с тщательным ее пережевыванием и употребление карбонатной минеральной воды после еды для уменьшения рефлюкса и очищения просвета стента.
Пищеводный рефлюкс может возникнуть у любого пациента после установки стента, особенно после стентирования пищеводно-желудочного соединения. В виду этого, существуют и применяются стенты с антирефлюксным клапаном, который, однако, не исключает рефлюкс полностью.
В Национальном научном центре хирургии им. А.Н. Сызганова метод эзофагеального стентирования внедрен в практику с 2009 года. На сегодняшний день, произведена установка 10 эзофагеальных стентов Boubella-E, производства компании «Ella-CS» (Чехия). Специальная конструкция данных стентов практически исключает их миграцию, а, наличие антирефлюксного клапана позволяет предупредить пищеводный рефлюкс. Во всех случаях, стентирование было проведено пациентам с неоперабельными формами рака пищевода, с целью устранения дисфагии. Установка стентов проводилась под рентгенологическим и эндоскопическим контролем. При этом, непосредственный технический успех был достигнут в 100% случаев. Серьезных осложнений при проведении стентирования в нашем наблюдении не было. К незначительным осложнениям можно причислить кровотечение из опухоли малой интенсивности, которое наблюдалось у 6 пациентов, и во всех случаях легко поддавалось консервативному гемостазу. У всех 10 пациентов была восстановлена возможность к естественному употреблению пищи, что значительно улучшило качество жизни данных больных.
Таким образом, паллиативное лечение дисфагии при неоперабельной карциноме пищевода или рецидиве карциномы на месте анастомоза – важная проблема, требующая решения. Стентирование пищевода является современным, малоинвазивным и эффективным методом лечения данной патологии.
