Бензодиазепины относятся к тем лекарственным средствам, которые особенно широко применяют повсюду в мире. Главным образом их используют для лечения тревожных расстройств и инсомнии. Несмотря на широкое применение, целенаправленное злоупотребление бензодиазепинами встречается сравнительно редко. На сегодняшний день существуют противоречивые данные о развитии толерантности к терапевтическому действию бензодиазепинов и возникновении абстинентного синдрома при внезапном прекращении их приема. Если бензодиазепин принимают в течение нескольких недель, то толерантность развивается лишь у небольшой части больных, в связи с этим не возникает проблемы с прекращением приема препарата, если потребность в его применении отпала. При приеме препарата в течение нескольких месяцев доля больных, у которых развилась толерантность, увеличивается, а при снижении дозы или отмене препарата может возникать абстинентный синдром. В то же время трудно отличить абстинентный синдром от повторного появления симптомов тревоги, по поводу которых и были назначены бензодиазепины. Некоторые больные со временем повышают дозу принимаемого препарата, так как у них развивается толерантность к его седативному действию. Многие пациенты и их врачи, тем не менее, полагают, что анксиолитическое действие препаратов сохраняется даже после развития толерантности к седативному эффекту. Более того, эти пациенты продолжают принимать препарат в течение многих лет, следуя врачебным указаниям, и при этом не возникает потребности в увеличении дозы, а сами они способны эффективно функционировать до тех пор, пока продолжают прием бензодиазепина. Таким образом, остается неясным, развивается ли толерантность в анксиолитическому действию бензодиазепинов. По некоторым данным, выраженная толерантность развивается не ко всем эффектам бензодиазепинов, поскольку неблагоприятное влияние на память, возникающее при «остром» введении препарата, воспроизводится и у пациентов, принимавших бензодиазепины годами.
Симптомы абстинентного синдрома при отмене бензодиазепинов
Тревога, возбуждение
Нарушения сна
Головокружение
Эпилептические припадки
Повышенная чувствительность к свету и звукам
Парестезии, необычные ощущения
Мышечные спазмы
Mиоклонические подергивания
Делирий
Американская психиатрическая ассоциация сформировала экспертный комитет для разработки рекомендаций по правильному применению бензодиазепинов. Перемежающее использование — только при появлении соответствующих симптомов — предупреждает развитие толерантности и, следовательно, предпочтительнее, ежедневного применения. Поскольку пациенты с алкогольной или иной зависимостью в анамнезе имеют более высокий риск развития злоупотребления бензодиазепинами, у этой категории больных следует избегать назначения бензодиазепинов на постоянной основе.
Только немногочисленная часть пациентов, принимающих бензодиазепины по медицинским показаниям, начинает злоупотреблять этими средствами. Вместе с тем встречаются лица, преднамеренно принимающие бензодиазепины для получения «кайфа». Среди людей, злоупотребляющих бензодиазепинами, наибольшей популярностью пользуются препараты с быстрым началом действия (например, диазепам или альпразолам). Эти лица иногда симулируют заболевания и вынуждают врачей выписывать препарат либо получают его по нелегальным каналам. В большинстве крупных городов у нелегальных распространителей можно приобрести бензодиазепины по 1-2 доллара за таблетку. При бесконтрольном приеме доза препаратов может достигать весьма значительных величин, что сопровождается развитием толерантности к их седативному эффекту. Так, диазепам обычно прописывают больным в дозе 5-20 мг/сут, тогда как лица, злоупотребляющие препаратом, принимают его в дозе до 1000 мг/сут и при этом не испытывают существенного седативного эффекта.
Лица, злоупотребляющие бензодиазепинами, могут комбинировать их с другими препаратами для получения желаемого эффекта. Например, нередко они принимают диазепам через 30 мин после приема метадона; в результате они испытывают «кайф», которого невозможно достигнуть с помощью одного из препаратов. Хотя встречаются случаи, когда нелегально применяемый бензодиазепин является основным препаратом, чаще всего он используется лицами, зависимыми от других веществ, с целью ослабления побочных эффектов их основного вещества или абстинентного синдрома при прекращении его введения. Так, больные с кокаиновой зависимостью часто принимают диазепам, чтобы облегчить раздражительность и возбуждение, вызываемые кокаином, а лица с опиоидной зависимостью применяют диазепам и другие бензодиазепины для облегчения абстинентного синдрома, если им не удается вовремя раздобыть препарат, который они предпочитают.
Медикаментозное вмешательство
Если пациенты, длительно принимающие бензодиазепины по назначению врача, пожелают прекратить лечение, процесс постепенного снижения дозы может занять несколько месяцев. Детоксикацию в этом случае можно проводить амбулаторно; при этом могут возникать симптомы, но в большинстве случаев они бывают достаточно легкими. Если вновь усилятся проявления тревоги, то можно воспользоваться небензодиазепиновыми средствами, например, буспироном, но он обычно уступает по эффективности бензодиазепинам у этой категории больных. Некоторые специалисты рекомендуют на перид детоксикации перевести больного на бензодиазепин длительного действия, например, клоназепам. В подобной ситуации рекомендуют и другие препараты, например, антиконвульсанты карбамазепин и фенобарбитал. Контролируемые исследования, которые бы сравнивали эффективность различных методов лечения, не проводились. Поскольку больные, которые в течение многих лет принимали низкие дозы бензодиазепинов, обычно не отмечают побочных эффектов, врач и пациент должны совместно решить, имеют ли смысл проведение детоксикации или переход на другой анксиолитик.
При передозировке или для прекращения действия бензодиазепинов длительного действия, использующихся при общей анестезии, может быть использован специфический антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил. Его также применяют для купирования стойких проявлений абстинентного синдрома при прекращении приема бензодиазепинов длительного действия. Полагают, что флумазенил способен восстанавливать функциональное состояние рецепторов, длительно подвергавшихся стимуляции бензодиазепином, однако это предположение не подтверждено данными исследований.
У лиц, преднамеренно злоупотреблявших бензодиазепинами, детоксикацию обычно следует проводить в условиях стационара. Злоупотребление бензодиазепинами часто является частью комбинированной зависимости от алкоголя, опиоидов или кокаина. Детоксикация может представлять собой сложную клинико-фармакологическую проблему, требующую знания фармакологических и фармакокинетических характеристик каждого из веществ. Надежные анамнестические данные могут отсутствовать, иногда не столько из-за того, что пациент неискренен с врачом, сколько потому, что он действительно не знает, какое вещество он получил у продавца на улице. Препараты для детоксикации не должны прописываться по принципу «поваренной книги», — их дозу следует определять путем тщательного титрования и наблюдения за состоянием больного. Например, абстинентный синдром при прекращении приема бензодиазепина может стать очевидным лишь на второй неделе госпитализации, когда у больного разовьется эпилептический припадок.
Комбинированная зависимость
При выполнении сложного процесса детоксикации у больных, зависимых от опиоидов и седативных средств, общее правило заключается втом, что первоначально следует стабилизировать состояние больного по отношению к опиоидам с помощью метадона, а затем сконцентрировать внимание на более опасных проявлениях отмены седативного средства. Доза метадона зависит от степени опиоидной зависимости. Пробная доза обычно составляет 20 мг, затем ее корригируют в зависимости от состояния пациента. Опиоидная детоксикация может быть начата после того, как будет решен вопрос с более опасными веществами. Бензодиазепин длительного действия (например, диазепам, клоназепам или кло-разепат) или длительно действующий барбитурат (например, фенобарбитал) могут быть использованы для купирования синдрома отмены седативного средства. Доза подбирается индивидуально путем назначения серии пробных доз и отслеживания их эффекта с определением уровня переносимости. В большинстве случаев процедуру комбинированной детоксикации можно провести за 3 недели, но у некоторых пациентов, злоупотребляющих большими дозами психоактивных веществ или имеющих сопутствующие психические расстройства, необходимо более длительное лечение. После детоксикации предупреждение рецидива требует длительной амбулаторной реабилитационной программы, как и при лечении алкоголизма. Не найдено специфических средств, которые были бы полезны в реабилитации лиц, зависимых от седативных препаратов. В то же время очевидно, что специфические психические расстройства, например, депрессия или шизофрения, требуют соответствующего лечения.
Барбитураты и другие небензодиазепиновые седативные средства
Употребление барбитуратов и других небензодиазепиновых седативных средств в последние годы существенно снизилось из-за того, что препараты нового поколения оказались более эффективными и безопасными. При злоупотреблении барбитуратами возникают во многом те же проблемы, что и при злоупотреблении бензодиазепинами, аналогичным образом проводят и их коррекцию.
Поскольку препараты этой группы часто назначают в качестве снотворных больным с инсомнией, врачи должны осознавать потенциальную опасность подобного лечения. Инсомния редко имеет первичный характер, за исключением тех случаев, когда она связана с кратковременной стрессовой ситуацией. Нарушения сна часто являются симптомом хронического заболевания (например, депрессии) или представляют собой закономерное возрастное изменение потребности во сне. Прием седативных средств, может неблагоприятно влиять на структуру сна, а в последующем приводить к развитию толерантности к этому эффекту. При прекращении приема седативных средств возможно появление рикошетной инсомнии, более тяжелой, чем до лечения. Подобная медикаментозно индуцированная инсомния требует детоксикации с постепенным снижением дозы препараты.
