Основными показаниями для проведения цикла вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) являются:
трубно-перитонеальное бесплодие;
эндометриоз;
синдром поликистозных яичников и другие гормональные формы бесплодия, при которых не удается добиться овуляции (выхода яйцеклетки) медикаментозным лечением;
иммунологическое бесплодие;
мужское бесплодие – снижение одного или нескольких показателей спермы: концентрации сперматозоидов в 1 мл спермы, снижение частоты подвижных сперматозоидов, увеличение количества патологических форм сперматозоидов;
необъяснимое бесплодие.
Шаг 1
Консультирование, подготовка к циклу
Первым этапом контакта пациентов с клиникой является первичный прием. На этой встрече с врачом принимается решение о тактике лечения.
Необязательно сразу врач будет рекомендовать Вам процедуру искусственного оплодотворения . Однако, как правило, более простые методы лечения основной массы пациентов уже испробованы.
Решение о целесообразности проведения цикла ВРТ принимается совместно врачом и супружеской парой на основании совокупности факторов:
возраст каждого из членов супружеской пары;
диагноз жены и мужа;
продолжительность бесплодия;
результаты предыдущего лечения.
После проведения первичного приема, врач может назначить дополнительные исследования (исследование уровня гормонов, иммунограмма, кариотип и т.д.) или манипуляции (гистероскопия, исследование проходимости маточных труб и т.д.).
Шаг 2
Цикл ВРТ
После проведенного обследования и консультирования, в случае принятия совместного решения, пациенту назначается непосредственно цикл лечения.
Цикл эко искусственного оплодотворения состоит из следующих этапов:
2.1. Контролируемая гиперстимуляция яичников или подготовка эндометрия для переноса предварительно замороженных/размороженных эмбрионов («криоцикл»);
2.2. Пункция фолликулов с целью получения яйцеклеток;
2.3. Оплодотворение яйцеклеток;
2.4. Культивирование эмбрионов;
2.5. Перенос эмбрионов;
2.6. Поддержка лютеиновой фазы;
2.7. Диагностика беременности.
2.1. Контролируемая гиперстимуляция яичников
Этот этап осуществляется соответственно нескольким общепринятым протоколам. При всей стандартизации, назначение каждого протокола достаточно индивидуально и зависит от многих факторов (возраст пациента, результаты гормональных исследований, данные предыдущих циклов лечения и т.д.). Основные используемые протоколы следующие:
2.1.1. «Длинный протокол»
Основной протокол, согласно которому проводится до 85% циклов лечения бесплодия методом ВРТ. Как правило, начинается с введения на 19-24 день цикла препарата Диферелин-Депо (Аналоги – Декапептил, Золадекс, Бусерелин ацетат и др.). Особенности препарата депо в том, что его действие длится в течение 28 дней. После однократного назначения препарата в обычное время начинаются месячные.
Через 14-16 дней после инъекции начинается стимуляция гонадотропинами (Гонал-Ф, Пурегон, Менопур и др.), препаратами, вызывающими рост фолликулов. Для назначения гонадотропинов необходимо убедиться в эффективном воздействии введенного препарата Депо. Поэтому пациент приглашается на прием, ему проводится ультразвуковое исследование и определяется уровень эстрадиола в крови.
Если ультразвуковое исследование и уровень эстрадиола в крови свидетельствуют об эффективном воздействии первой инъекции, то назначается гонадотропная стимуляция, если нет – пациенту делаются дополнительные назначения или введение гонадотропинов откладывается на несколько дней. Первичная доза гонадотропинов подбирается от 150 до 300 ЕД в сутки, в зависимости от состояния яичников, результатов предыдущего лечения, уровня гормонов в крови, возраста.
Следующий визит в клинику назначается через 5-8 дней после начала введения гонадотропинов. В дальнейшем врач корректирует дозу гонадотропинов в зависимости от результатов ультразвукового исследования и уровня эстрадиола в крови. При достижении «лидирующим» фолликулом диаметра 16-18 мм, пациенту назначаются препараты, способствующие созреванию яйцеклетки (Овитрел, Прегнил, Хорагон и др.).
Эти препараты должны быть введены за 32-36 часов до предполагаемой пункции фолликулов.
2.1.2. «Короткий протокол»
Применяется в основном у пациентов с «плохим ответом» яичника. Начинается со 2- го дня менструального цикла с введения Диферелина для ежедневного введения (по 0,1 мг) и продолжается от 3 дней (так называемый «ультракороткий протокол») до дня назначения препаратов ХГЧ (Овитрел и т.д.). В таком случае введение гонадотропинов начинается с 3-го дня цикла. В определенных ситуациях с 10-12 дня цикла назначаются препараты антагонисты ЛГ-РГ (Цетротид, Оргалютран) с целью предотвращения преждевременной овуляции фолликула.
В настоящее время назначение «короткого» протокола с применением агонистов рассматривается все более критично, назначение агонистов более трех дней ограничено. При достижении «лидирующим» фолликулом диаметра 16-18 мм, пациенту назначается препараты, способствующие созреванию яйцеклетки (Овитрел, Прегнил, Хорагон и др.).
Эти препараты должны быть введены за 32-36 часов до предполагаемой пункции фолликулов.
Ультракотроткий протокол
2.1.3. Протокол с антагонистами
Практически копия короткого или ультракороткого протокола без использования агонистов.
2.1.4. «Естественный цикл»
Применяется у пациентов с «плохим» ответом яичников на контролируемую гиперстимуляцию яичников, но с сохраненным естественным фолликулогенезом, т.е. у пациентов, у которых с применением гонадотропинов и без них удается получить 1-2 яйцеклетки. Проводится ультразвуковой и гормональный мониторинг с 7-8 дня цикла. В некоторых ситуациях делаются медикаментозные назначения с целью развития фолликула и предотвращения преждевременной овуляции. За 28-32 часа до предполагаемой пункции вводятся препараты, способствующие созреванию яйцеклетки.
2.1.5. Крио-цикл
При наличии замороженных эмбрионов, полученных в предыдущих циклах, целесообразно осуществить их перенос. Перенос замороженных эмбрионов позволяет избежать дополнительной контролируемой гиперстимуляции яичников и пункции фолликулов. Стандартный протокол подготовки эндометрия к переносу «крио»-эмбрионов похож на «длинный» протокол и начинается с введения агониста на 19-24 день цикла. После прохождения месячных назначаются эстрогены (Прогинова, Эстрофем, Дивигель и т.д.), а на 3-5 день после назначения прогестинов (Прогестерон, Утрожестан, Дуфастон) осуществляется перенос предварительно размороженных эмбрионов. Вопреки сложившемуся стереотипу, эффективность криоциклов ненамного уступает эффективности в обычных циклах.
2.2. Пункция фолликулов
Пункция фолликулов производится через 32-36 часов после введения препаратов ХГЧ (Овитрел, Прегнил, Хорагон). Обычно инъекцию назначают на 23:00, чтобы провести пункцию через день утром. На пункцию пациентка приезжает натощак. Естественно, что в день пункции в клинике должен присутствовать муж. Ему предлагается собрать сперму. Если по какой-то причине муж не может приехать в клинику в день пункции, то необходимо заблаговременно сообщить об этом лечащему врачу. В этой ситуации можно предварительно криоконсервировать (собрать для хранения в жидком азоте) сперму мужа с целью ее использования в день пункции. Пункция проводится под внутривенной анестезией, после этого пациентка находится в клинике в течение 1-2 часов. Сразу после пункции не рекомендуется управлять автомобилем.
В случае резких болей и каких-либо жалоб в первые сутки после пункции фолликулов, необходимо срочно связаться с лечащим врачом.
2.3. Оплодотворение яйцеклеток производится в течение 3-8 часов после забора яйцеклеток
Используется два вида искусственного оплодотворения:
2.3.1. Рутинное (обычное) оплодотворение
Для его проведения необходимо иметь не менее 10 млн. активно подвижных сперматозоидов в общем объеме эякулята после специальной обработки спермы. При этом в культуральную чашку добавляется минимальное количество обработанных сперматозоидов.
2.3.2. ICSI (Интрацитоплазматическое введение спермы)
Используется даже при минимальных изменениях в сперме. При проведении этой манипуляции один отобранный сперматозоид вводится с помощью специального прибора (микроманипулятора) и микропипетки внутрь яйцеклетки. Существуют и дополнительные показания для проведения этой манипуляции – получение небольшого количества яйцеклеток (5 и менее), неудачи в предыдущем цикле и т.д. В любом случае, иногда врачи перестраховываются, чтобы добиться оплодотворения максимального количества яйцеклеток. Естественно, вопрос о необходимости проведения ICSI желательно решить при начале цикла ВРТ, но иногда возникает необходимость в назначении этой процедуры непосредственно в день пункции. Об этом Вас проинформирует лечащий врач после подготовки спермы мужа к оплодотворению.
2.4. Культивирование эмбрионов
Через 16-18 часов после искусственного оплодотворения можно оценить его наступление. Эмбрионы переносятся в свежую среду для дальнейшего культивирования.
Перенос эмбрионов осуществляется со 2-х по 5-е сутки. Предпочтительный день переноса зависит от множества факторов. Однако убедительных данных о преимуществах какого-либо дня развития эмбрионов для переноса в полость матки не выявлено. При переносе на 5-е сутки у эмбриолога больше критериев для отбора эмбрионов, но лишь 40% эмбрионов «доживают» до 5-х суток. Не перенесенные эмбрионы хорошего и отличного качества подлежат криоконсервации для возможности использования в последующих циклах лечения.
2.5. Перенос эмбрионов
Перенос эмбрионов осуществляется со 2-х по 5-е сутки. Предпочтительный день переноса зависит от множества факторов. Процедура переноса эмбрионов абсолютно безопасная, безболезненная и не требует анестезии. Вопрос о дне переноса эмбрионов решается лечащим врачом в каждом конкретном случае. После переноса эмбрионов, Вы остаетесь в постели в течение 1 часа. Это пребывание в палате дневного стационара носит больше психологический характер, так как убедительных научных данных о зависимости длительности горизонтального положения в постели и частоты беременности не выявлено. После переноса эмбрионов рекомендуется обычный образ жизни, однако необходимо придерживаться физического и полового покоя.
2.6. Поддержка лютеиновой фазы
После переноса эмбрионов, лечащий врач назначает препараты для поддержки лютеиновой фазы. Обычно это препараты инъекционного прогестерона, Дуфастон, Утрогестан. В определенных ситуациях применяются и другие медикаменты.
Будьте внимательны к назначениям врача, уточняйте непонятные Вам назначения!
2.7. Диагностика беременности
Диагностика беременности осуществляется, как правило, путем определения уровня хорионического гонадотропина (ХГ) в крови через 12-16 дней после переноса эмбрионов в полость матки. В некоторых ситуациях рекомендуется повторить исследование через 2-3 дня. Очень важно не отменять врачебные назначения даже при наличии кровянистых выделений из полового тракта, часто воспринимаемые пациентами как начало месячных. Подобное «самолечение» может привести к потере долгожданной беременности.
Достоверность мочевых тестов, особенно на ранних стадиях беременности, не 100-процентная.
В случае позитивного результата уровня ХГ в крови, поддерживающая терапия продолжается, ультразвуковое исследование назначается через 28-30 дней после дня переноса эмбрионов. В случае наличия жалоб (боли, выделения и т.д.), Вам необходимо сообщить о них лечащему врачу. А с 6-8 недели нормально развивающейся беременности необходимо становиться на учет в женскую консультацию.
В случае негативного результат уровня ХГ в крови поддерживающая терапия отменяется и через 3-5 дней начинаются обычные месячные выделения, иногда обильные.
